Io sottoscritto ______________________________________

Codice Fiscale o Partita IVA _________________________

Richiedo:

n° ________ codice prodotto __________________________

n° ________ codice prodotto __________________________

n° ________ codice prodotto __________________________

Da inviare a:

Nome e Cognome ________________________________________

via ___________________________________________________

città _________________________________________________

c.a.p. _______________ provincia ______________________

Dichiaro di avere preso visione delle informative relative alla legge sulla privacy reperite all'indirizzo internet www.roxybar.it/DVD/arretrati/index.php e autorizzo l'azienda Strongful Srl al trattamento dei dati allegati alla presente per l'invio del materiale richiesto.

Città, data ________________________